摘要
背景和研究设计：本研究是英国 LIMPRINT 国际研究的一部分，旨在确定慢性水肿 (CO) 患者的数量及其对卫生服务的综合影响。研究机构从各个医疗健康单位总共招募了7436 名慢性水肿（CO）病人。
方法和结果：研究首先定义了与手臂和下肢CO的自主管理相关的因素。共有 5165 名患者被纳入研究，排除了以下情况：无肢体水肿或未进行记录 (1669)、同时存在手臂和腿部CO (272)、评估管理缺失 (5) 和专业人员不确定CO的管理状态（325）。953 人(18.5%) 发生手臂水肿，4212 人 (81.5%) 发生下肢CO。1430人（27.2%）管理不佳，3735 人（72.3%）管理良好。男性患者对手臂水肿的管理更差；45岁以上人群总体管理较好。相比之下，随着年龄的增长和多种合并症的出现，下肢CO患者管理水平更差。管理水平较差的人在最近一年通常有肥胖和蜂窝织炎发生。手臂CO的独立危险因素是：肥胖。
结论：由于社会人口学因素和临床合并症的多发，专科门诊治疗后的CO长期管理结果很复杂。
英国淋巴水肿医疗服务的背景
与世界上大多数国家一样，英国为淋巴水肿患者提供的治疗体验并不值得夸赞。从历史上看，医疗服务偏重癌症治疗后出现淋巴水肿的人群，而对于原发性和其他形式的慢性水肿(CO)来说，得到护理指导的机会就少得多。这导致了一种日趋明显的偏见，即淋巴水肿只来自于癌症人群，而不是存在多种类别。
英国对于CO的定义
20年前，由于发现多发的、大范围的肢体水肿存在复杂的原因，英国医疗服务机构命名了“慢性水肿”一词。这个定义用于2003年开展的水肿流行率的研究，具体说明如下：
“慢性水肿是一个广义术语，用于描述已经存在超过三个月的水肿，并涉及以下一个或多个区域：四肢、手/脚、上半身（乳房/胸壁、肩部、背部）、下半身身体（臀部、腹部）、生殖器（阴囊、阴茎、外阴）、头部、颈部或面部。”
因此，“慢性水肿”可以被认为是一个总称，它不仅包括传统的“淋巴水肿”，还包括可能有更复杂原因的慢性水肿。
英国的流行病学研究
2003年首次发表了第一个使用CO定义的研究.1该研究的目的是确定英国伦敦市区卫生服务中CO问题的严重程度，并评估可能产生的影响以及水肿对医疗资源使用、就业和患者生活质量的影响。该研究使用对卫生专业人员进行的基于问卷的调查，然后在随机样本中进行访谈和临床评估。联系了来自淋巴水肿专科门诊、专科诊所、医院病房和社区服务机构（全科医生诊所和地区护士）的卫生专业人员，以提供该地理区域内已知患有超过3个月CO的患者的信息。
在人口为 619,000 人的区域内，有 823 名患者患有CO（患病率为 1.33/1000）。患病率随着年龄的增长而增加（>65 岁的人为 5.4/1000），女性的患病率更高（2.15 vs 0.47/1000）。尽管调研区域内有两家淋巴水肿专科诊所，但只有529人（64%）正在接受治疗。在接受采访的 228 名患者中，78% 的水肿持续时间超过1年。在过去的一年中，64/218 (29%) 的患者在水肿区域发生过急性感染，其中17/64(27%) 需要静脉注射抗生素治疗而入院。这种情况的平均住院时间为 12 天，估计平均费用为 2300 英镑（2003 年数据）。水肿导致超过 80% 的人请假，并影响9%的就业状况。生活质量低于正常水平，50%的人因水肿而感到疼痛或不适。
通过对这些数字的推断，估计仅在英国就有至少 100,000名患者正在遭受痛苦。然而，医疗人士普遍承认这些数字也低估了普通人群中的真实发病率。
10多年后，这项研究在英国东 Midlands的一个城市人口中得到了重复验证。2 这项横断面研究在英国的 Derby市开展，该市人口约为 247,100。数据来自10 个来源，即：1个急诊和1个社区医院的住院患者、1 个专科门诊和3个非专科门诊（皮肤科、整形外科和糖尿病足门诊）、所有社区护理机构、全科（n ?= 41）,和该区域的疗养院/普通居民( n ?= 26)。
在Derby市居民的研究人群中，971名患者被确诊为 CO（估计患病率为 3.93/1000，95% CI 3.69-4.19）。85岁或以上的患病率最高（28.75/1000），女性（5.37/1000）高于男性（2.48/1000）。住院患者的患病率为28.5%。社区人群中只有 5 名 (3%) 患者出现与癌症或癌症治疗相关的水肿。患有癌症相关淋巴水肿的患者通常在Derby市的医院里接受治疗。在Derby医院或社区卫生服务机构确诊的304名水肿患者中，121 名（40%）并发有下肢溃疡。
专业诊断对水肿管理的意义
缺乏国际公认的CO管理的定义。虽然肢体体积测量经常被认为是许多研究的主要结果，但这种评估标准有很多变数，而且缺乏标准化使各个研究之间的解释变得难于统一。因此，迫切需要对医护和患者如何定义水肿管理进行明确的概念解读。
在英国进行的早先的流行病学调研中，要求主诊医生对患者CO是否得到很好的管理进行主观评估。1他们还需确认患者是否正在接受治疗以及水肿部位。参与研究的所有管理人员都接受了数据收集方法的培训，在不确定CO是否存在的时候，就会联系淋巴水肿专家来评估。在823名参与者的样本中，研究者发现女性可以比男性更好地管理水肿（62.5% vs 44.3%）。在最年轻的年龄组（<45 岁）中，发现只有11% 的人出现无法控制的水肿。在 85 岁以上的人群中，这一比例随着年龄的增长而增加至59.0%。报告表明，手臂水肿患者的管理比腿部水肿患者更好（85% vs 42%）。近 80% (77.9%) 正在接受CO治疗的患者得到了良好控制，而未接受治疗的患者中这一比例仅为 29.4%。
LIMPRINT英国研究的总体报告
LIMPRINT研究是在英国的多种不同的卫生环境中进行的。该研究采用了先前在 LIMPRINT方法中定义的方法和数据收集工具。6这些研究的结果已单独发表。7、8总之，7436 名患者来源于以下环境：专科淋巴水肿门诊 ( n = 5660 ?)、社区护理服务 ( n ?= 1440)、住院患者 (NUH trust) ( n ?= 298) 和其他单位，包括监狱 ( n ?= 38) (见表 1）。参与者主要为女性（71.8%），平均年龄为 66.6 岁。肥胖很常见，有37.1%，另外20.7% 被定义为病理性肥胖。虽然约一半患者可以独立行走，但有12%的患者要么只能长期坐在椅子上，或者卧床。影响腿部的水肿是最常见的（79.7%），手臂水肿影响约21.2%的人群，另外 12%患者同时患有躯干水肿和肢体水肿。大多数患者有与癌症无关的继发性 CO (87.4%) (67.5%)。另有 12.5% 被定义为患有原发性淋巴水肿。
表1 全英Limprint研究：（N=7436）人口统计学、行动能力和水肿相关问题
评估淋巴水肿专科门诊中水肿的自主管理水平的方法
设置和抽样框架
在英国英格兰中部和北部的三个区域性淋巴水肿服务中心（Derby, LOROS, Leicester, and St. Oswald's Hospice, Newcastle）开展了一项旨在调查关于控制水肿的专业研究。研究的批准由每个医院的当地研究伦理委员会批准，并遵守他们的规定。
通过创建主列表搜集患者数据
使用每个服务中心的数据系统和临床记录创建一个主列表，并筛查数据是否重复和死亡病例，同时记录所有排除原因。对照主列表要求检查所有表格内容，以确保完整的数据采集。分配了个性化和匿名的参与者编号，以避免重复招募。在St Oswald's Hospice 团队中试行了问卷调查和筛查过程。
以下信息用于收集有关水肿自主管理的个人数据：
■ 当前的CO状态是从患者最后一次临床就诊和肢体体积测量的临床记录中获取
■ 发现尚未接受治疗的新发病患者
■ 关注入组时接受综合消肿治疗 (CDT) 的患者
■ 记录了使用皮肤护理、运动、自我按摩和压力袜进行维持治疗（自我管理）的患者
■ 关注蜂窝织炎病史和往年蜂窝织炎发作史
■ 主管的治疗师明确水肿管理的分类，并在必要时与每个服务中心的主治医师一起确认水肿管理分类
统计方法
数据分析
数据输入到定制的数据输入和验证系统中。6完成患者数据输入后，将数据下载到 Excel 电子表格并导出到 Stata 12（StataCorp，TX），在此进行统计分析。患者被分配到两组，手臂水肿或腿部水肿。然后在这些子集中进行与管理相关的因素分析。主要的分析方法是逻辑回归，控制或差/无控制作为因变量。优势比 (OR) 和 95% 置信区间用于描述独立风险类别和因变量之间的差异。p _-值来自逻辑回归得出的卡方结果。最后，进行分析以确定与队列中存在 CO 相关的独立因素。
结 果
在英国的研究区域内，共有 7436 名患者接受了专业治疗师的诊治，（表 1）， 其中大部分出现在淋巴水肿专科门诊中（5660 人，76.1%）。正如预期的那样，大多数 (71.8%) 是女性，平均 (SD) 年龄为 66.6 (16.7) 岁。虽然主要的家庭护理人群体重都正常，但在专科门诊中，肥胖或病理性肥胖的比例更大。与预期相同，居家或住院患者中行动障碍的数量比专科门诊患者更多。住院患者和专科门诊的水肿部位的分布相似，大多数患者下肢或足部出现水肿。与住院患者相比，更多患者在淋巴水肿专科门诊中被诊断为原发性淋巴水肿，住院患者也有更大比例的癌症相关继发性疾病。
总共有 5767 名患有单侧肢体或多侧肢体的CO的患者参与了与水肿控制相关因素的研究。并发手臂和腿部水肿的患者被排除在该分析之外（n ?= 272）。其余 5495 人接受了水肿管理的评估。其中，325人因治疗师不确定或不知道水肿是否得到有效管理而被排除。分析的患者总数为 5165 名，其中 1430 名（27.7%）被治疗师评估为控制不佳，3735 名（72.3%）控制良好（图 1 ））。在总共 3938 (76.3%) 名女性中，平均 (SD) 年龄为 65.3 (15.9) 岁。1225 名男性的平均 (SD) 年龄为 64.9 (15.8) 岁。将患者分为手臂水肿 953 例（18.5%）和腿部水肿 4212 例（81.5%），分组别进行分析。
研究人群流程图
管理手臂水肿
表2给出了 953 名手臂水肿患者的人口统计学和活动能力情况。有证据表明，在这一组中，男性管理CO的能力低于女性。45岁以上人群比 45 岁以下人群控制得更好，尽管有一些证据表明高龄组（>85 岁）总体管理水平较差（OR = 0.77），该组的置信区间较大（0.31, 1.88 ）。
表2.手臂水肿的管理：人口统计学和运动能力问题（n=953）
表3.手臂水肿的管理：并发症（n=953）
表4.手臂水肿的管理：水肿的描述和分类（n=953）
表5.手臂水肿的管理：既往和当前的治疗手段（n=953）
管理下肢水肿
表6给出了与人口统计细节相关的下肢水肿管理信息。虽然性别之间的差异小于手臂水肿（OR = 0.84 vs. 0.57），但较大的样本量达到了标准水平的统计差异（p?= 0.017)。对年龄的观察与手臂水肿的观察结果相矛盾。45 岁以上的患者不太可能控制水肿发病，尽管年龄较大的人群之间似乎也没有什么差异。体重过轻或超重的患者比正常体重的患者可以更好地控制水肿，尽管这仅在体重过轻和病理性肥胖患者中实现了统计学差异。活动能力是控制水肿的一个重要因素，活动能力差和无法良好的管理水肿之间存在很强的关联。表 7中列出的所有合并症都与水肿管理水平较差密切相关。
表6. 下肢水肿的管理：人口统计学和活动能力问题（N=4212）
表7.下肢水肿的管理：并发症（N=4212）
水肿持续时间与管理水平之间存在很强的正相关关系（表 8），这与手臂水肿相似。尽管缺乏统计学意义，一般的继发性水肿、非癌性水肿管理水平较差。发病原因与癌症治疗相关的水肿管理水平较好，而转移性癌症通常管理不佳。原因为静脉疾病的管理水平较好，而活动能力下降和肥胖都与管理水平较差相关。
表8.下肢水肿的管理：水肿的分类（n=4212）
表9.下肢水肿的管理：既往和当前的治疗手段（n=4212）
表9列出了与管理水肿有关的治疗方法的使用。皮肤护理、按摩和压力衣的使用都能表现出良好的水肿管理。多层绷带的使用和抗生素的使用都表现不佳。
多变量分析
表10给出了手臂水肿患者管理水肿的内在因素的多变量分析。造成管理不佳的原因是严重肥胖、存在神经系统疾病、近期感染和 CO 持续时间长短。对于腿部疾病患者，独立因素是严重肥胖、行动不便、存在心脏病、存在伤口、近期感染和 CO 持续时间长短（表 11）
表10.管理手臂水肿的相关独立因素
表 11.管理下肢水肿相关的独立因素
讨 论
这项研究的结果表明，水肿的自主管理有复杂的影响因素。许多不同的社会人口统计学、临床和治疗因素都会影响管理水平。水肿部位的分布很重要，这表明腿部水肿与随着年龄的增长而恶化的预后有关，肥胖和运动能力下降的程度会显著加重这种情况。蜂窝织炎已成为LIMPRINT研究中的一个重要因素。在这项分析中，发现去年曾发生过蜂窝织炎发作与管理水平较差有关。9
该分析支持评估水肿自主管理的早期研究的结果，并表明即使在提供了CDT管理CO的专业服务以后，由于患者群体的复杂性，仍可能出现水肿复发。10而当难于获得专业CDT服务的情况下，在基层卫生服务中水肿管理情况可能更差。先前的研究表明，在CDT治疗后水肿复发的人群中，反复进行CDT治疗后水肿管理水平更低。11
应注意本研究中与治疗和控制水肿的联系。虽然与多层绷带相比，压力袜表现的管理水平更好，但这只表现在需要 CDT治疗并且有更严重CO表现的新患者中，在治疗后维持阶段使用压力袜自我管理的患者并没有表现出这个结果。
结 论
对于手臂和腿部CO管理水平的专业判断是很复杂的。为避免重复计算，研究者排除了同时患有手臂和腿部 CO 的患者 (N=272)。共有 5165 名患者被纳入研究，排除了以下情况：无肢体肿胀或未记录 (1669)、同时存在手臂/腿部 CO (272)、评估缺失 (5) 和专业人员不确定 CO 的管理状态（325）。
953 人 (18.5%) 发生手臂水肿，4212 人 (81.5%) 发生腿部水肿。1430 人（27.2%）管理不佳，3735 人（72.3%）管理良好。男性对手臂水肿的管理更差，45岁以上人群总体对手臂水肿的管理水平有所增加。相比之下，随着年龄的增长和多种合并症的出现，腿部CO患者的管理水平恶化。肥胖和蜂窝织炎，尤其是去年发作与管理情况不佳有关。去年手臂 CO 的独立危险因素是肥胖、神经系统疾病和蜂窝织炎，腿部 CO 的独立危险因素是肥胖、行动不便、心脏病、伤口、去年发生的蜂窝织炎和肿胀的持续时间。
本研究强调了 CO 患者的复杂性以及在专科门诊中控制 CO 所面临的挑战。该研究强调了解决与下肢肿胀相关的复杂问题的重要性，以及肥胖和行动不便等更具挑战性的问题的重要性。本研究中的风险因素分析将有助于为可能需要更强化的治疗方案以使疾病管理标准化的高风险患者群体优先治疗。
